Depresyon Nedir?

Öz

Depresyon kalıcı düşük ruh halinin düşük benlik hürmeti ve evvelce zevk aldığı hiçbir şeyden zevk alamama ve ilgi kaybı ile nitelendirilen bir zihinsel bozukluktur. Araştırmalar hafif ve orta seviye depresyon için öncelik olarak psikoterapi önermesine karşın, Türkiye’de şahsi deneyimler aslında ekseriyetle ilaç tedavisinin öncelik olduğunu ortaya çıkarmıştır. Depresyon bir çok ruhsal ve fizikî rahatsızlığın semptomu (hepatit, nörolojik bozukluklar vs.) olabileceği için makalede depresyonun ana semptomları ve tedavi etabı adım-adım tahlili olacaktır. Literatür incelemesi meta-analizlere, ve milletlerarası ilgili kurumların araştırmaları gözden geçirilerek depresyon çeşitleri, sınıflandırılması, depresyonun ortaya çıkma sebepleri, genetik, ailesel ve çevresel faktörlerin araştırılması, komorbit olduğu durumlar ve tedavisinde kullanılan ilaçlar, nüks tedbire, tarafında olacaktır. Çalışma, ispata dayalı tıpta (Evidence Based Medicine) ruh sıhhati çalışanlarının depresyon hastalarına nasıl yaklaşılması gerektiğini, tedavi basamaklarının sırasını vs. içeren kılavuz niteliğinde hazırlanmıştır.

Giriş

Depresyon Tarihi

Daha Milattan evvel Hipokrat depresyon hastalarına ‘Melankoli’ teşhisi koyuyor ve onları tahlil ediyordu. Hipokrat’a nazaran beyin balgam ve safradan etkileniyor ve balgamdan etkilenen bireylerin sağlam yapıları olmasına karşılık safradan etkilenen şahıslar melankoli (melan-siyah, chole-safra) hastalarına dönüşüyorlardı. Hipokrat’a nazaran dalak ve bağırsaklarda biriken toksin unsur – yani safra beyni etkilediği için depresyon ortaya çıkıyor. Bu hususları oluşturan ana nedenlerin başında gerilim yaratan faktörler vardır.

Efesli Soranusa ise Hipokratın teorisini daha da ilerleterek melankolinin ortaya çıkmasının en önemli nedenini kara öfkeye bağlamış, intihar üzerine odaklanmış ve günümüzde kullanılan lityum içerikli sular kullanarak melankoli hastalarını tedavi etmiştir.

Kapadokyalı Aretaeus Milattan sonraki devirler için bir az daha ileri gederek ‘Kronik Hastalıkların Nedenleri ve Semptomları’ isimli kitapında melankoli rahatsızlığını daha ayrıntılı ele almış ve birinci sefer mani ve melankoli ortasında ilgi olduğunu ve madalyonun farklı yüzleri olduğunu ve ilaveten maninin her vakit melankolinin sonucu olmadığını belirtmiştir.

Galen (M.S. 131-201) bu rahatsızlığı endişe, hayattan şad olamama, insanlardan nefret etmekle alakalandırmış ve genetik ve çevresel faktörlerin bu rahatsızlıkla yakından alakalı olabileceğine kanaat getirmiştir.

Türk Dünyasından İbni Sina (M.S. 980-1037) ruhla beyni ilişkilendirmiş ve ruhta oluşan bir bozukluğun beyni etkilediğini ileri sürmüştür. Birebir vakitte bedende oluşan farklı sıvıların farklı oranda dengesizliğinin altını çizerek çağdaş tıptaki nörotransmitter varsayımlarının öncüsü olmuştur.

İshak İbni İbram melankoliyi sperm bozukluğu, doğum öncesi genetik faktörlerle uyku-uyanıklık döngüsünün bozulmasıyla, zihnin çok yüklenmesi ile alakalandırıyor.

Ortaçağ Avrupa’da sakinlik devri olmuş ve ruhsal hastalıkların allahın gazabı ve ya şeytani güçlerin egemenliği ile alakalandırılmıştır. Bu inançlar Andreas Vesalıus’un (1514-1564) anatomik çalışmaları ile değişmeye başlar, Emil Kreplin’in mani-depresif psikozu ‘dementia praecox’ yani şizofreniden ayırması ve depresyona semptom olarak değil rahatsızlık olarak bakması ile biter.

Depresyonun Sınıflandırılması

DSM-V (American Psychiatric Association, 2013)

Majör depresif bozukluk

Hafif
Orta
Şiddetli – Melankolik
Şiddetli – Psikotik Depresyon
Tekrarlayan majör depresif bozukluk
Atipik Depresyon

Distimik bozukluk
Yıkıcı his durumu düzenleyememe bozukluğu
Premenstrüel disforik bozukluk
Madde / İlaç kaynaklı depresif bozukluk
Başka medikal duruma bağımlı depresif bozukluk
Diğer belirtilen depresif bozukluk
Tanımlanamamış depresif bozukluk

ICD-10 (World Health Organisation, 1992)

Hafif depresif atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen
Orta şiddetli atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen
Şiddetli depresif atak; psikotik özellikler gösteren/göstermeyen
Tekrarlayan (rekürrent) depresif bozukluk
Şimdiki depresif atak; hafif, orta, şiddetli, şiddetli ve psikotik belirtilerle
Başka his durum bozuklukları
Başka tek his durum bozukluğu
Karma afektif bozukluk
Başka his durumu bozukluğu
Rekürrent kısa depresif bozukluk
Başka sınıflandırılmış/belirlenmiş his durumu bozukluğu
İnatçı his durum bozukluğu
Siklotomi
Distimi
Diğer inatçı his durum bozuklukları

16. Belirlenmemiş inatçı his durum bozukluğu

1. Majör Depresyon

Hafif – Düşük ruh hali, keder hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

Önceden zevk alınan şeylerden zevk alamamak

Yukardaki iki semptoma eşlik eden aşağıdaki yeddi semptomdan ikisi daha eşlik etmesi gerekir (neredeyse her gün)

Uyku bozukluğu

İştah değişikliği

Yorgunluk

Tahrik olma

Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük kolay sorunları çözememek

Kendini hatalı hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

Orta – Düşük ruh hali, keder hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

Önceden zevk alınan şeylerden zevk alamamak

Yukardaki iki semptoma eşlik eden aşağıdaki yeddi semptomdan dördünün daha eşlik etmesi gerekir (neredeyse her gün)

Uyku bozukluğu

İştah değişikliği

Yorgunluk

Tahrik olma

Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük kolay sorunları çözememek

Kendini hatalı hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

Şiddetli (Melankolik Depresyon)– Düşük ruh hali, hüzün hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

Önceden zevk alınan şeylerden zevk alamamak

Yukardaki iki semptoma aşağıdaki tüm semptomlar eşlik eder(neredeyse her gün).

Uyku bozukluğu

İştah değişikliği

Yorgunluk

Tahrik olma

Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük kolay sorunları çözememek

Kendini hatalı hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

Kişinin etrafındaki tüm aktivitelere karşı zevkinin büsbütün kayıp olması; etrafındaki olayla ve şahıslara karşı reaksiyonlarının azalması; çok formda bariz ve acı verecek kadar ağır depresif ruh hali; motor faaliyetlerinde yavaşlama; tahrik olma (agitasyon); yeme ve uyku tertibinde bariz bozulma; ve semptomların günlük değişmesi; suçluluk duygusu çok hatta psikotik olacak kadar fazla olabilir. Genelde melankoli depresyon teşhisi konulması için geçmişte üstte sayılan semptomların olması ve tedaviye olumlu karşılık vermesi değerli ögedir. Kişin genelde hastaneye yatırılması gerekir. Aile hikayelerine bakıldığında melankoli teşhisi almış kişi(ler)in aile bireylerinde birçok vakit rastlanır bir durumdur.

Psikotik belirtileri olan şiddetli depresyon – şiddetli depresyon semptomlarının yansıra hasta durağan, hareketsiz davranışlar stantlar, sessizdir, besin ve sıvılara karşı negatif ve ya değişik bir hal stantlar ve kendine hakim olamaz. Bu bireylerin akut mevt riski fazladır ve uzun müddet yatılı kalma olasılıkları yüksektir zira bu tip hastalara özel bakım gerekebiliyor, örneğin tüple besleme üzere. Psikotik belirtisi olan depresyon hastaları halüsinasyon ve delüzyonlar sergilemenin yanı sıra bu belirtileri ruh hallerine de yansıtırlar, örneğin hasta iflas edeceğine inanır ve bu yüzden çöküntü yaşar; ve ya kanser olduğuna ve öleceğine inanır; kendini çok günahkar ve ya hatalı hisseder; cin, şeytan olduğuna inanır ve bunun hüznü ile kendini üzer; başaklarına ziyan verebileceğine inanır, dünyada olan kötülük ve negatif olaylardan kendini sorumlu fiyat vs. Hastanın sergilediği halüsinasyonlar genelde onu aşağılayıcı, küçük düşürücü ve suçlayıcıdır.
Tekrarlayan majör depresif bozukluk – tedaviye olumlu karşılık verdikten sonra tekrarlayan depresyonlara rekürent yani tekrarlayan depresyonlar deniyor. Tekrarlayan depresyon hafif, orta, şiddetli ola bileceği üzere psikotik de olabiliyor. Örneğin tedaviden evvel şiddetli depresyonu olan kişi tekrarlayan depresyonda orta, hafif hatta psikotik semptomlarla tekrarlama yaşayabilir.
Atipik depresyon – makul özellikleri biyolojik semptomlar içermesidir, örneğin aşır yemek yeme ve ya ahenge isteği, his durumun süreksiz olarak her hangi bir müspet olay karşılığında sevinçli hissetmek; kilo almak vs. üzere semptomlar sergilerler. Tedavisinde Monoamine oxidese inhibitör (MAOIs) kullanımı tricyclic anti-depresanlara nazaran daha çok tercih olunuyor (Quitkin et al 1987)
Rekürent-tekrarlayan kısa depresyon – kısa müddetli, süreksiz ancak ağır semptomlardan oluşan depresyon tipi 2-7 gün devam eder ve bu durum sık-sık tekrarlar. Angst & Stabl (1992)’a nazaran tekrarlayan depresyonlar dert bozukluğu peridolarıyla yakından alakalı olabilir. Majör depresyon (Distemik) depresyonla komorbittir ve ortalarında geçiş çok sık rastlanan bir durumdur (Angst, 2007).

2. Distimik bozukluk

Tekrarlayan orta dereceli depresyon – orta ve düşük derecede olan depresyondur. Öteki cinslerden farklı kılan özelliği en az 2 yıl sürmüş olması ve güya kronik hal almış olmasıdır. Orta şiddetli bu durumla bireyler yaşamağı benimserler ve güya mizaçları öyleymiş üzere algılarlar ve algılanırlar. Majör depresyonun birkaç özelliğini taşırlar: pesimist niyetler, düşük benlik hürmeti, düşük güç, sonluluk (irratabilite) ve verimliliğin azalması. Bozukluk farmakolojik tedaviye olumlu karşılık vermektedir.

3. Mevsimsel Affektif Bozukluk

Mevsimsel Affektif Bozukluğu olan bireyler bulutlu havaların ağır olduğu ve güneş ışığının kısıtlı olduğu sonbahar ve kış aylarında depresif olabiliyorlar. Bu periyotta şahıslar çok uyku ve yemek isteği hissederler. Şahısların ruh halleri düşük olur ve çok yorgun hissederler. Mevsimsel Affektif Bozukluk kuzey iklimlerinde ve daha genç insanlarda daha sık görülür. Tedavisi sabahları erken saatlerden güneş ışığına maruz kalmaktır. Kimi hipotez ve uygulamalara nazaran parlak yapay ışığa maruz bırakılma terapisi de belirtilerin hafiflemesine yardımcı olabiliyor.

İnsancıl yaklaşım (person centred care)

National İnstitute for Health and Deva Excellence (NİCE, 2009) depresyon hastaları için hastaya özel bakım kılavuzu geliştirmiş ve bu kılavuza nazaran hastanın tedavi ve bakımı kişinin şahsi gereksinimleri doğrultusunda olması gerekiyor. Kılavuza nazaran hasta tabip bağında işbirliği çok değerlidir ve bu süreçte hastanın özel muhtaçlıkları, kültürü, lisanı, dini, fizikî, duyusal durumları, pürüzleri dikkate alınmalı, hastanın karar vere bilmemesi durumunda Türk Psikologlar derneğinin etik kuralları çerçevesinde ailesi ve ya bakıcıları ile işbirliğine gidilmelidir (TPD, 2004), gerektikçe aile ve bakıcılarına gerekli bilgi ve takviye sağlanmalıdır.

Temel Öncelikler

Değerlendirme – depresyon hastalarına temel adım durumu kıymetlendirmek olacaktır, burada kişinin yalnız semptomlarını değil, işlevsel yetersizliklerini ve (ya) mahzurlarını de göz önünde bulundurmalıyız (NİCE, 2009)

Müdahale – kişi ruh sıhhati çalışanı tarafından ruhsal ve psikososyal dayanak almalı, rahatsızlığın seyri, mühleti hakkında bilgilenmelidir. Bunun yanı sıra kişi intensif süpervizyon alması, tedavinin tesirliliğini daima gözden geçirtmesi için ruh sıhhati çalışanı ile işbirliği içerisinde olması ve hastalığı ile ilgili kendini daima geliştirmekle uğraşması öneriliyor.

Durumu tahlil etme- ruh sıhhati çalışanı depresyonun geçmişi olup olmadığına emin olmak için genelde aşağıdaki 2 soruyu sorar:

geçen ay kendinizi üzgün, halsiz, hissettiniz mi, ve ya depresif, umutsuz?
Geçen ay yaptığınız herşey size sıradan, anlamsız geldi mi, yaptıklarınızdan zevk almadığınızın farkına vardınız mı?

Tedavi aşamaları

İlaçsız tedavi

Kişinin gereksinimleri doğrultusunda hafif ve ya orta şiddetli depresyon için Bilişsel Davranışçı Terapi öneriliyor. Bunun yanı sıra yapılandırılmış fizikî küme aktivitesi programı da hafif ve orta şiddetli depresyon için uygun tedavi halidir.

İlaç Tedavisi

NİCE (2009) hafif ve orta şiddetli depresyon için ilaç tedavisi önermiyor, zira risk yarar oranı kıyaslandığında risk oranı yüksektir. Fakat ilaç tedavisi aşağıdaki durumlarda tercih oluna bilir:

geçmiş orta ve ya şiddetli depresyon hikayesi varsa
en az 2 yıl süren depresif durumu varsa
diğer müdahalelere karşın ısrarla devam eden depresyonu varsa

Orta ve Şiddetli depresyon için tedavi

Orta ve şiddetli depresyon için antidepresan ve ağırlaştırılmış ruhsal müdahale gerekir (BDT ve ya IPT) (NICE, 2009)

Tedavinin devam ettirilmesi ve nüks önleme

Kişi antidepresan tedavisinden fayda gördüğü taktirde atakların ortadan kalkmasından 6 ay sonra ilaçları doktor kontrolünde azaltarak kesebilir. Şahsa ilaçların en az 6 ay kullanması gerektiği anlatılmalı, ilaçların bağımlılık yapmadığı ve nüksü önlemesi ismine sürdürülmesi izah olunmalıdır.

Nüksü önlemek için ruhsal müdahale

Eğer kişi antidepresan kullanmasına karşın depresyon nüks ettiyse ve ya nüks etme ihtimali yüksekse ve ilaç kullanmaması gereken bir durum varsa bireye aşağıdaki müdahaleler önerilmelidir:

kişiye özel BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) – antidepresan tedavi almalarına karşın hastalık nüks etmişse ve ya tedaviye karşın semptomlardan kimileri ve ya hepsi devam ediyorsa

Mindfullness (farkındalık)- temelli bilişsel davranışçı terapi – rahatsızlıktan kurtulan lakin geçmişte tekrarlayan (3-4 defa) depresyon hikayesi varsa

Depresyon için kademeli bakım modeli

Müdahale odak noktası

Müdahale niteliği

Adım 4: Ağır ve karmaşık depresyon; hayati tehlike; ağır formda kendini ihmal etme

İlaç, yüksek yoğunluklu ruhsal müdahale, elektrokonvulzif terapi, kriz yönetme hizmeti, birkaç müdahele halini birleştirmek, çok istikametli ve yatılı bakım

Adım 3: daima devam eden depresif semptomlar/ orta ve az müdahalelere karşılık vermeyen tedavi, orta ve ya şiddetli depresyon

İlaç, yüksek yoğunluklu ruhsal müdahale, birkaç müdahale biçimini birleştirmek, işbirlikçi bakım, daha fazla kıymetlendirme ve müdahale için sevk etmek

Adım 2: devam etmekte olan orta ve ya hafif depresyon;

Psikolojik müdahale, gerektiğinde ilaç tedavisi, daha fazla kıymetlendirme ve müdahale için sevk etmek

Adım 1: Depresyonla ilgili tüm bilinen ve kuşkulu durumlar

Değerlendirme, dayanak, psiko-eğitim, faal gözlemleme, gereken müdahaleler yapılması için sevk etmek

(NİCE Guidline, 2009)

Risk Değerlendirmesi ve gözlemlemesi

Eğer kişinin kendine ve ya diğerlerine ziyan verme ihtimali varsa acil psikiyatriste yönlendirilmeli ve müdahale edilmelidir. Hastanın kendine ve yakınlarına hastalığı ve risklerini anlatmak son derece değerlidir. Hastanın yakınları ve ya bakıcısı kişinin hislerinin değişmesi, umutsuz ve olumsuz kanılarının, intiharla alakalı fikirlerinin farkında olmalılar, gerekli durumlarda ilgili kurumları aramaları anlatılmalıdır. Bu bilhassa ilaca yeni başlanılan devirlerde ve ya ilaç değişikliği olduğu müddetlerde çok değerlidir.

Kaygının eşlik ettiği Depresyon

Depresyon hastalığına eşlik eden telaş durumu varsa öncelikle depresyon tedavi yapılmalı ve akabinde anksiyete tedavisine geçilmelidir. Şayet anksiyete bozukluğu ve cinslerine eşlik eden depresyon varsa o vakit birinci olarak anksiyete tedavi edilir.

Uyku Hijyeni

Depresyon tedavisine ek olarak hastaya ‘Uyku hijyeni’ önerilmelidir (NİCE, 2009)

Düzenli ahenge ve uyanma saatleri edinmek
Gece uyumadan evvel çok yemek yemek, sigara içmek ve alkol kullanmaktan kaçınmak
Rahat uyuyabilmek için uygun ortam yaratmak
Düzenli fizikî antrenman yapmak

Yöntem

Objektifler ve Literatür değerlendirmesi evresinde cevaplanacak sorular

Literatür değerlendirmesinin maksadı duygudurum bozukluğu ve ona eşlik eden rahatsızlıklar hakkında bilgi aktarmak, dünyaca kullanılan kılavuzlarda tedavi kademesine nasıl yaklaşıldığına ispat getirmek ve Türkiye’de tedavi için uygulanan ve önerilen yanlış inançlara açıklık getirmek hedefleniyor.

Depresyon nedir?
Geçerli kılavuzlarda önerilen depresyonun tedavi evreleri nelerdir?
Depresyon için önerilen delile dayalı tedavi yolu Türkiye’de kullanılmamasının oluşturabileceği hasarlar neler ola bilir?

Metodolojik Yaklaşım

Uluslararası yeni ve kıymetli makalelerin, Birleşmiş Krallıkta ve dünyada kabul görmüş kurumların araştırma ve kılavuzları intensif biçimde araştırılarak, müellifin tıp ve klinik psikoloji alanında eğitimine dayanarak sistematik inceleme yapılmış. Bunun için 2016 yılına kadar yayınlanmış şimdiki ve kıymetli araştırmalar seçilerek katına dayalı kılavuz (evidence based guidline) doğrultusunda benzeri kılavuz hazırlanmıştır.

Yukarıdaki sorulara karşılık bulmak için 127 ilgili makale Psychoinfo (Ebsco), Medline (National Library of Medicine) ve Embase vasıtasıyla okunarak ve literatür taraması yapılarak uygun olan ve olmayan makale ve kılavuzlar gözden geçirilip derlendi. Bunun için en son Amerikan Psikiyatri Derneği (2010), British Association for Psychopharmacology (2016), National İnstitute Health and Excellence (2009)’ın ilgili kılavuz ve makaleleri gözden geçirilerek kullanılmasına karar verildi. İlaveten dünyaca bilinen ve ruh sıhhati alanında kullanılan psikiyatri el kitapları da kullanıldı (Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al., Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns). Bunun için kitapların yayın tarihinin eski olmamasına ihtimam gösterildi. Üstteki derlemeye ek olarak araştırmacıların bibliyografik kaynakçaları da gelecek araştırmalara ışık olması için kullanıldı. Makaleler ortasında dahil etme kriteri olarak Tablo 1’e kaynaklar ek edilirken, öteki tüm makaleler dahil edilmedi. Depresyonun tarihi için psikiyatri elkitapları bilhassa (Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al., Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns). kullanıldı. Depresyon hakkında teşhis kriterileri için DSM-V ve ICD-10 kullanıldı ve teşhis kriterleri onlara uygun bir halde derlendi ve giriş kısmına ek edildi. Ardından Amerikan Psikiyatri Derneği (2010), British Association for Psychopharmacology (2016), National İnstitute Health and Excellence (2009)’a nazaran hastalara yaklaşma ve tedavi biçimi ve teklifler ilave edilerek çalışma sonlandırıldı.

Amerikan Psikiyatri Derneği (2010)

British Association for Psychopharmacology (2016)

National İnstitute Health and Excellence (2009)

Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al.,

Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns

Kaynakçada ismi geçen bibliyografik makaleler

Dsm –V

ICD-10

Table 1

Tartışma

Depresyon bozukluğu hastaların hayat kalitesini olumsuz istikametten etkileyen bazen kısa vadeli, bazen ise uzun süren kronik bir durumdur. Rahatsızlık insanların hayat kalitesini düşürdüğü için tedavi etabındaki yaklaşım onları tekrar topluma kazandırmak, hayat kalitelerini yükseltmek ve mümkün olduğunca tedavinin yan tesirlerinden korumak halinde planlanmalıdır. O yüzden tedavi etabında dünyaca bilinen ve kullanılan kılavuzları seçerek örnek teşkil etmesi için kullanıldı.

Burada ruh sıhhati çalışanlarına psikoterapinin kıymeti aktarılarak, birtakım durumlar için ilaç tedavisine başlanmadan evvel fayda ve ziyan oranını kıyaslamaları, gerekmedikçe hastaları ilaçlarla tedavi etmek yerine psikoterapiye yönlendirmeleri için hem danışanları, hem de ruh sıhhati çalışanlarını bilinçlendirmek emelli yazılmıştır.

Kaynakça

Angst J and Stabl M (1992) Efficacy of moclobemide in different patient groups: A

meta-analysis of studies. Psychopharmacology 106(Suppl): S109–S113.

Angst J, Gamma A, Benazzi F, et al. (2007) Melancholia and atypical depression in

the Zurich study: Epidemiology, clinical characteristics, course,

comorbidity and personality. Acta Psychiatr Scand 115(Suppl 433): 72–84.

BAP guidline. Journal of Psychopharmacology 2015, 29(5) 459-525

Cowen P., Harrison P. & Burns T. (2012). Oxford Psychiatry. Oxford

University Press. Oxford DOI: 10.1093/med/9780199605613.001.0001

Ghaemi, S. N. (2013). Bipolar Spectrum: A Review of the Concept and a Vision for

the Future. Psychiatry Investigation, 10(3), 218–224.

http://doi.org/10.4306/pi.2013.10.3.218

Ghaemi, S. N., Ko, J. Y. & Goodwin, F. K. 2001. The bipolar spectrum and the

antidepressant view of the world. J Psychiatr Pract, 7, 287-97.

Johnstone E. C., Owens D. C., Lawrie S. M., McIntosh A. I., Sharpe M. (2010).

Companion to Psychiatric Studies. Toronto, Elsevier.

Keck, P. E., Jr., Mcelroy, S. L., Havens, J. R., Altshuler, L. L., Nolen, W. A., Frye,

M. A., Suppes, T., Denicoff, K. D., Kupka, R., Leverich, G. S., Rush, A. J. &

Post, R. M. 2003. Psychosis in bipolar disorder: phenomenology and

impact on morbidity and course of illness. Compr Psychiatry, 44, 263-

269.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2009) Clinical

Guideline 90. Depression in adults: The treatment and management of

depression in adults (update): full guideline. Available at:

http://www.nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/1-guidance (accessed 9

February 2015).

Quitkin FM, Rabkin JD, Markowitz JM, et al. (1987) Use of pattern analysis to

identify true drug response. A replication. Arch Gen Psychiatry 44: 259–264.